Korektor Zdrowia

CZAS NADZIEI

Zbigniew Szawarski

Wstęp. Ułamek sekundy decyduje, czy sportowiec zdobędzie laur olimpijski. Minuty rozstrzygają, czy pacjent z udarem dotrze w porę do szpitala. Od długości czasu oczekiwania na diagnozę zależy często, czy pacjent będzie żył, czy umrze. Czas jest darem dla pacjenta i dla lekarza. Ale czas bywa również przekleństwem. Moralne znaczenie czasu w praktyce medycznej nie ulega więc najmniejszej wątpliwości.

Pacjent. Możliwe są trzy perspektywy analizy moralnego znaczenie czasu w medycynie: perspektywa pacjenta, perspektywa lekarza i perspektywa polityka. Człowiek w pełni zdrowy nie czuje upływu czasu. Życie to ruch, to nieustanne dążenie do zaspokojenia takich czy innych pragnień oraz realizacja przyjętego przez nas planu życia. Przyjmujemy zdrowie oraz sprawność fizyczną i psychiczną za naturalny stan organizmu i dopiero wtedy, gdy dopadnie nas zły los, boleśnie odczuwamy brzemię choroby i związanej z nią niesprawności. Przestajemy aktywnie i samodzielnie działać; stajemy się pacjentami, a więc osobami, które wymagają pomocy i są przedmiotem działania innych osób. Dla pacjenta czas w chorobie jest czasem nadziei. Pacjent wierzy, że się uda, że los będzie nam sprzyjać, że dzięki szczęśliwym zbiegom okoliczności uda się pokonać lub przynajmniej dobrze żyć w chorobie.

Lekarz. Całkowicie inaczej wygląda problem czasu z punktu widzenia lekarza. Lekarz występuje bowiem w wielu rolach, które z reguły w warunkach polskich wchodzą w dramatyczny konflikt. Jaka powinna być idealna proporcja czasu poświęconego pracy i rodzinie? Czy i jak możliwe jest harmonijne pogodzenie obowiązków wobec siebie samego i własnej rodziny z obowiązkami wobec pacjenta? Czy możliwe jest w ogóle kupienie mieszkania i założenie rodziny, jeśli jedynym źródłem dochodu dla młodego adepta medycyny jest płaca rezydenta? Nieustanny deficyt czasu, nieustanne napięcie, są zwykle przyczyną ciągłego zmęczenia, wypalenia zawodowego oraz powodem frustracji moralnej, którą w literaturze angielskiej określa się mianem moral distress. To niebezpieczne zjawisko. Sponiewierany moralnie lekarz wie doskonale, jakie są jego powinności moralne i zawodowe, lecz jednocześnie z całą jasnością uświadamia sobie, że biorąc pod uwagę obiektywne warunki pracy oraz panujące w polskich klinikach obyczaje, nie może ich w pełni respektować. Mówi się, że czas to pieniądz. Ale równie prawdziwe jest twierdzenie odwrotne – pieniądz to czas. Im wyższy jest standard materialny i społeczna pozycja lekarza, im lepsze są jego warunki pracy, im więcej czasu może on poświecić na własny rozwój, tym bardziej korzysta na tym pacjent. Mając do wyboru, jako lekarz albo pacjent, pracę lub leczenie się w Polsce albo w Danii, zdecydowanie wybieram Danię.

System. Mówi się ostatnio, że Polska, a zwłaszcza polski system opieki zdrowotnej, jest chora. Metafora choroby trafnie oddaje istniejącą sytuację. Mamy istotnie poczucie zagrożenia naszego bezpieczeństwa egzystencjalnego – jako osoby, jako społeczeństwo, jako naród. Jeśli pozostając nadal w kręgu metafory odwołamy się do logiki myślenia medycznego, to musimy znaleźć odpowiedź na cztery pytania: (1) na co cierpi pacjent (diagnoza)? (2) co jest przyczyną choroby (etiologia)? (3) czy istnieją i jakie są skuteczne metody leczenia (terapia)? (4) czy istotnie mamy szanse skutecznego wyleczenia lub leczenia przewlekłej choroby pacjenta (prognoza)? Załóżmy nadto, że Polska nie jest izolowaną od

świata samotną i „zieloną wyspą wolności”, lecz stanowi istotny element cywilizacji globalnej i korzysta zarówno z jej dorobku, jak też ponosi negatywne konsekwencje jej niekontrolowanego rozwoju. Oto lista głównych czynników, które zdecydują o stanie i sposobach leczenia choroby polskiego systemu zdrowotnego i rokowaniach na przyszłość:

1. Demografia. Obecnie jest nas ok. 7.7 miliardów. W 2100 będzie żyło na planecie ok. 11 miliardów osób. Żyjemy coraz dłużej Już teraz biorąc pod uwagę sytuację globalną, żyje znacznie więcej osób 65+ niż dzieci w wieku 1-5. Im szybciej rośnie w Polsce liczba osób starych, tym większe muszą być nakłady na ich leczenie i opiekę. Cechą starości są choroby przewlekłe (rak, choroby krążenia, choroby układu oddechowego, cukrzyca, depresje, udary, demencje). Leczenie i opieka kosztują coraz więcej. Ile możemy a ile powinniśmy wydać na leczenie oraz opiekę zdrowotną rosnącej populacji osób starych? Ile kosztuje leczenie człowieka starego w ICU? Ile kosztuje roczna opieka na pacjentem z głębokim Alzheimerem? Jakie są społeczne koszty depresji narkomanii, ADHD i kolejek do lekarza? Jeśli rzeczywiście mamy racjonować życie, zdrowie, leczenie i opiekę, to ze względu na jakie kryteria? Poziom i kontrola kosztów leczenia są problemem uniwersalnym.
2. Katastrofa ekologiczna to przede wszystkim systematyczny wzrost dwutlenku węgla w atmosferze, zanieczyszczenie środowiska naturalnego oraz wszelkie tego konsekwencje zdrowotne, społeczne i polityczne. Jeszcze 3 lata temu mówiło się, że 40 000 osób umiera rocznie w Polsce wskutek smogu. Obecnie wymienia się już liczbę 48 000. Ocieplenie globalne oznacza inwazję różnego rodzaju chorób i epidemii swoistych dla krajów tropikalnych, a także zasadnicze problemy dla rolnictwa i przemysłu energetycznego. To właśnie głód, bieda, lokalne konflikty i wojny stanowią główną przyczyną narastającej fali migracji, z którą prędzej czy później będziemy musieli poradzić sobie w Polsce.
3. Stres jest mechanizmem ewolucyjnym, który pozwala nam radzić sobie z zagrożeniem. Ma to swoje zalety, ale również i wady. Wszystko wskazuje na to, że wiele naszych problemów psychicznych, bierze się z nadmiaru stresorów w naszym życiu. Depresja, samobójstwa, problemy psychiczne dzieci, narkomania i wszelkie inne uzależnienia od używek i psychotropów, a być może również otyłość, są naszą indywidualną reakcją na stres.
4. Kultura organizacyjna. Sprawne funkcjonowanie każdego systemu zależy przede wszystkim od kontekstu, w którym działa ów sysystem oraz od ludzi, którzy podejmują i wykonują konkretne decyzje (time critical context environment). Mówi się ostatnio coraz więcej o tzw. mission critical systems, czyli systemach działania w sytuacjach krytycznych. „System działania w sytuacjach krytycznych jest to taki system, który jest istotny dla przetrwania przedsiębiorstwa lub organizacji. Awaria lub znaczące zakłócenie działania takiego systemu oznacza niemożność wypełniania celów danego przedsiębiorstwa lub organizacji”. [Wikipedia, EN]. System ochrony zdrowia jest takim systemem. Jego niewydolność w krytycznych punktach stanowi zasadnicze zagrożenie dla naszego zdrowia i życia Gdyby nasz system funkcjonował tak jak funkcjonuje np. nowoczesny transport lotniczy i system kontroli lotów, nie mielibyśmy większych problemów z leczeniem i opieką nad pacjentem. Kultura i sprawność komunikacyjna, właściwi ludzie na właściwych miejscach, błyskawiczne podejmowanie i realizowanie decyzji jest koniecznym warunkiem sprawnego funkcjonowania każdego systemu zdrowia.
5. Medycyna głęboka – (Deep medicine). Jest to najmłodsza i najbardziej dynamicznie rozwijająca się gałąź medycyny, która polega na zastosowaniu Sztucznej Inteligencji (Artificial Intelligence – AI) w praktyce klinicznej i zarządzaniu kompleksami medycznymi. Jeśli dzięki użyciu potężnych systemów informatycznych i technologii AI możliwe jest niemal błyskawiczne uzyskanie wiarygodnej diagnozy i określenie dalszych możliwości i sposobów leczenia, to korzysta na tym lekarz, korzysta pacjent i korzysta cały system organizacji, zarządzania i finansowania systemu zdrowia. Jest to, jak się wydaje, najbardziej obiecujący sposób likwidacji kolejek, czekania na wyniki i umawiania kolejnych wizyt.
6. Dehumanizacja medycyny. Jeśli głównym celem polityki międzynarodowej jest walka o bezpieczeństwo i dominację światową, a głównym celem polityki lokalnej zdobycie i utrzymanie władzy, to nasze życie społeczne i osobowe coraz bardziej przypomina Hobbesowski stan natury, w którym wszyscy walczą przeciwko wszystkim a homo homini lupus est. Nie ma wówczas mowy o szacunku dla drugiego człowieka i jego indywidualności genetycznej. Zaufanie, mądrość, wrażliwości, empatia i współczucie dla drugiego człowieka zamieniają się w poczucie wyższości i pogardę. Obcy, inny, kolorowy, słabszy, kruchy, niepełnosprawny, biedny nie należy do naszego klubu, nie jest jednym z nas, i nie musimy się tym przejmować. Prawa człowieka mają wyłącznie charakter dekoracyjny. Dziecko z bruzdą na czole jest dzieckiem szatana.

Powróćmy teraz do metafory wyjściowej. Załóżmy, że odbyło się konsylium kompetentnych specjalistów, którzy niemal jednoznacznie orzekli, że polski system opieki zdrowotnej toczy rak. Obecni na tej sali specjaliści doskonale wiedzą, jakie są przyczyny i rodzaje nowotworów, znają najróżniejsze metody leczenia i rzadko mylą się w swoich rokowaniach. Wiedzą też, rzecz najważniejsza, jak przebiega proces i jakie są stadia choroby nowotworowej – od pojedynczych złośliwych komórek, poprzez zlokalizowane w konkretnych organach guzki, aż po metastazę i stan terminalny.

Nie jestem ekspertem i nie potrafię powiedzieć, w jakim stadium znajduje się nasz system i jakie są rokowana na przyszłość. Być może sytuacja w SOR-ach, pogłębiający się deficyt lekarzy i pielęgniarek oraz systematycznie rosnące kolejki są odpowiednikiem złośliwych komórek rakowych, które przemieszczają się właśnie do układu nerwowego. Jeśli jednak prawdą jest, że czas ma podstawowe znaczenie w procesie przywracania pacjenta do zdrowia i optymalnej dla jego stanu sprawności, to tym bardziej CZAS STAJE SIĘ FUNDAMENTALNĄ WARTOŚCIĄ MORALNĄ dla przywrócenia operacyjnej sprawności naszego systemu zdrowia. Jesteśmy w punkcie krytycznym i nie ma czasu na jałowe dyskusje, kto lepiej pluje w zupę. Liczy się każda sekunda, a zegar tyka,

Rzecz w tym, że nadal nie bardzo wiadomo, na czym nam naprawdę zależy. Nie wiemy jakim kosztem i w jaki sposób można by najskuteczniej osiągnąć wybrane przez nas cele, zwłaszcza wtedy, gdy nie sposób ich realizować jednocześnie. Nie wiemy też, kto i ze względu na jakie kryteria powinien powołać i wejść w skład takiego konsylium.

————————————————————————

Wystąpienie na konferencji: MEDYCZNA RACJA STANU „Czas w onkologii”, Warszawa 10 października 2019, PAN. Panel – „Czas w zdrowiu, czas w chorobie”

Autor zastrzega sobie prawo decydowania o przedrukach.